L’inopposabilité appliquée aux salariés.

L’inopposabilité appliquée aux salariés.

L’histoire :

Le 25 Septembre, Monsieur D. faisait l’objet d’un malaise au temps et au lieu du travail (rupture d’un anévrisme cérébral) dont il décédera le 06 Octobre après être resté durant 12 jours dans le coma.

Le 28 Septembre l’employeur régularisait une déclaration d’accident de travail, comme connu par l’employeur, avec arrêt de travail et témoin dont la CPAM accusait réception le 30 Septembre.

Le 26 Octobre La CPAM informait Mme D sa veuve de ce que l’accident de son époux ne pourrait être instruit dans le délai d’un mois suivant la réception et faisait usage des dispositions de l’article R 441-14 du Code de la Sécurité Sociale la décision devant donc intervenir avant le 26 Décembre.

Le 11 Décembre Mme D était invitée à consulter les pièces du dossier et faire part de ses observations avant que la décision intervienne le 31 Décembre suivant.

Contre toute attente une décision de rejet interviendra le 24 Décembre.

L’argumentation juridique :

La caisse dispose d'un délai de trente jours à compter de la date à laquelle elle a eu connaissance de la déclaration d'accident ou de trois mois à compter de la date à laquelle elle a eu connaissance de la déclaration de maladie professionnelle pour statuer sur le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie.

Il en est de même lorsque, sans préjudice de l'application des dispositions du chapitre Ier du titre IV du livre Ier et de l'article L. 432-6, il est fait état pour la première fois d'une lésion ou maladie présentée comme se rattachant à un accident du travail ou maladie professionnelle.

Sous réserve des dispositions de l'article R. 441-14, en l'absence de décision de la caisse dans le délai prévu au premier alinéa, le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie est reconnu.

Article R441-11

Hors les cas de reconnaissance implicite, et en l'absence de réserves de l'employeur, la caisse primaire assure l'information de la victime, de ses ayants droit et de l'employeur, préalablement à sa décision, sur la procédure d'instruction et sur les points susceptibles de leur faire grief…

Article R441-14

Lorsqu'il y a nécessité d'examen ou d'enquête complémentaire, la caisse doit en informer la victime ou ses ayants droit et l'employeur avant l'expiration du délai prévu au premier alinéa de l'article R. 441-10 par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. A l'expiration d'un nouveau délai qui ne peut excéder deux mois en matière d'accidents du travail ou trois mois en matière de maladies professionnelles à compter de la date de cette notification et en l'absence de décision de la caisse, le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie est reconnu…

L’obligation de respect du principe du contradictoire incombant à la caisse s’applique tant à l’employeur qu’au salarié, c’est ce qui découle de l’article R 441-11.

Il incombe à la caisse lorsque l’instruction de l’accident est terminée de laisser un délai à l’employeur et au salarié pour faire part de ses observations et de lui indiquer à quelle date la décision doit être rendue.

Lorsque la décision est rendue antérieurement à la date à laquelle elle devait intervenir, elle est inopposable :

Ø      Le fait pour une Caisse de prendre sa décision avant l’expiration du délai imparti rend la décision inopposable

Ø      Civ. 2^e 8 janvier 2009 (07-214.20)

Ø      Est inopposable la décision de prise en charge d’une maladie ou d’un accident intervenue avant l’expiration du délai donné par la Caisse pour consulter les pièces du dossier

Ø      Civ. 2^e 9 juillet 2009 (08-154.66)

Dès lors la décision rendue par la Caisse le 24 Décembre 2009 ne peut pas être opposée aux ayants droits du salarié décédé. Elle reste cependant valable dans les rapports entre la caisse et l’employeur.

Dans la mesure où la Caisse ne peut pas opposer la décision du 24 Décembre aux ayants droits du salarié, il est censé ne pas y avoir eu de décision de rendue.

Dès lors en application des dispositions de l’article R 441-14 une décision implicite de prise en charge est intervenue le 26 Décembre.

La décision du TASS de ROUEN :

Le Tribunal des Affaires de sécurité sociale suivant jugement en date du 18 Janvier 2011 a intégralement repris ce raisonnement en considérant que la décision rendue explicitement le 24 Décembre était inopposable au salarié ou son ayant droit  et que dès lors en application des dispositions de l’article R 441-14 la prise en charge était intervenue implicitement aux termes du délai.

L’apport de cette décision :

Nous étions habitués pour les employeurs à soulever l’inopposabilité, s’agissant des salariés nous n’avions pas le réflexe de soulever l’inopposabilité de la décision explicite pour revendiquer la prise en charge implicite aux termes des délais des articles R 441-10 et R 441-14.

C’est chose faite.

Beaucoup de dossiers sont instruits contradictoirement à l’égard des employeurs, mais pas à l’égard des salariés. De ce fait nous devrions arriver à faire prendre en charge bien plus de maladies et d’accidents au titre de la législation professionnelle.

C’est une avancée juridique extrêmement intéressante

Comments

[leali92]

Bonsoir,

La caisse maladie ne ma convoqué pour consulter mon dossier ,elle m'a envoyé un courier me demandant de téléphoner pour prendre un rdv malgré mes 2 coups de téléphone du 14 et du 19 /11 la decision a été prise le 26/11 sans que ne puisse consulter mon dossier. Que faire merci pour votre réponse

[SIGE]

Il est toujours difficile de combiner les articles R441 10 et R441 14 du CSS et l'article 665 du NCPC.
Dans le cadre d'une MP, la notification d'un délai complémentaire d'instruction doit intervenir avant la fin du délai initial de trois mois.
Exemple d'un cas de réception par CPAM d'une déclaration MP le 14/5/2009 :
- la lettre d'information devait être expédiée par la CPAM avant le 14/8/2009;
- la victime a réceptionné au-delà du délai initial le courrier d'information déposé à la Poste par la CPAM le 14/8/2009, dernier jour du délai de trois mois.
- la Caisse avait cependant fait valoir dans son courrier d'information que le nouveau délai de 3 mois courait à compter de la date d'envoi.
Selon cette jurisprudence à l'égard des victimes, peut-on supposer qu'il y ait eu reconnaissance implicite du caractère professionnel dès le 15/8/2009 ou non, ceci compte tenu de la date d'envoi et non de réception ?