CPAM FAUTEUR – CPAM PAYEUR

Ce qui va suivre est difficilement digeste, mais essentiel pour l’employeur dans la gestion des suites des accidents du travail ou maladies professionnelles subies par ses salariés.

On a déjà vu qu’il était possible de contester l’opposabilité du caractère professionnel de la maladie ou de l’accident par la CPAM à l’employeur.

Il faut aussi savoir qu’il est possible de contester le taux de rente adopté.

Un exemple un salarié victime d’un AT se voit attribuer une rente de 85%, cela se traduira par une facture payée par l’employeur par le biais de son taux AT de l’ordre de 5 à 600.000 €…. !!!

Il faut donc que l’employeur soit vigilent à cette situation et discute du taux de rente et de son opposabilité devant le TCI dans les conditions suivantes :

En vertu des dispositions des articles L 434-1 et suivants du code de la sécurité sociale, pour déterminer le montant du taux de rente d’incapacité permanente à servir à un salarié pour l’indemniser des séquelles d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, la CPAM doit tenir compte :

-         de l’état général du salarié, son âge, ses facultés physiques et mentales ;

-         des aptitudes et de la qualification professionnelle du salarié ;

-         du barème forfaitaire fixé par décret.

L’article 434-2 du Code de la Sécurité sociale dispose, dans son 1er alinéa, que le taux de l'incapacité permanente est déterminé compte tenu d'un barème indicatif d'invalidité.

Le barème n’a qu'un caractère indicatif.

Les taux d'incapacité proposés sont des taux moyens, et le médecin chargé de l'évaluation garde, lorsqu'il se trouve devant un cas dont le caractère lui paraît particulier, l'entière liberté de s'écarter des chiffres du barème ; il doit alors exposer clairement les raisons qui l'y ont conduit.

Le barème indicatif a pour but de fournir les bases d'estimation du préjudice consécutif aux séquelles des accidents du travail et, éventuellement, des maladies professionnelles.

Les quatre premiers éléments de l'appréciation l'incapacité permanente concernent l'état du sujet.

Le dernier élément concerne les aptitudes et la qualification professionnelle (élément médico-social).

Il appartient au médecin chargé de l'évaluation, lorsque les séquelles de l'accident ou de la maladie professionnelle lui paraissent devoir entraîner une modification dans la situation professionnelle de l'intéressé, ou un changement d'emploi, de bien mettre en relief ce point susceptible d'influer sur l'estimation globale.

Les éléments dont le médecin doit tenir compte, avant de proposer le taux médical d'incapacité permanente, sont donc :

1° La nature de l'infirmité. Cet élément doit être considéré comme la donnée de base d'où l'on partira, en y apportant les correctifs, en plus ou en moins, résultant des autres éléments. Cette première donnée représente l'atteinte physique ou mentale de la victime, la diminution de validité qui résulte de la perte ou de l'altération des organes ou des fonctions du corps humain. Le présent barème doit servir à cette évaluation.

2° L'état général. Il s'agit là d'une notion classique qui fait entrer en jeu un certain nombre de facteurs permettant d'estimer l'état de santé du sujet. Il appartient au médecin chargé de l'évaluation d'adapter en fonction de l'état général, le taux résultant de la nature de l'infirmité. Dans ce cas, il en exprimera clairement les raisons.

L'estimation de l'état général n'inclut pas les infirmités antérieures - qu'elles résultent d'accident ou de maladie - ; il en sera tenu compte lors de la fixation du taux médical.

3° L'âge. Cet élément, qui souvent peut rejoindre le précédent, doit être pris en considération sans se référer exclusivement à l'indication tirée de l'état civil, mais en fonction de l'âge organique de l'intéressé. Il convient ici de distinguer les conséquences de l'involution physiologique, de celles résultant d'un état pathologique individualisé. Ces dernières conséquences relèvent de l'état antérieur et doivent être estimées dans le cadre de celui-ci.

On peut ainsi être amené à majorer le taux théorique affecté à l'infirmité, en raison des obstacles que les conséquences de l'âge apportent à la réadaptation et au reclassement professionel.

4° Facultés physiques et mentales. Il devra être tenu compte des possibilités de l'individu et de l'incidence que peuvent avoir sur elles les séquelles constatées. Les chiffres proposés l'étant pour un sujet normal, il y a lieu de majorer le taux moyen du barème, si l'état physique ou mental de l'intéressé paraît devoir être affecté plus fortement par les séquelles que celui d'un individu normal.

5° Aptitudes et qualification professionnelles. La notion de qualification professionnelle se rapporte aux possibilités d'exercice d'une profession déterminée. Quant aux aptitudes, il s'agit là des facultés que peut avoir une victime d'accident du travail ou de maladie professionnelle de se reclasser ou de réapprendre un métier compatible avec son état de santé.

Lorsqu'un accident du travail ou une maladie professionnelle paraît avoir des répercussions particulières sur la pratique du métier, et, à plus forte raison, lorsque l'assuré ne paraît pas en mesure de reprendre son activité professionnelle antérieure, le médecin conseil peut demander, en accord avec l'intéressé, des renseignements complémentaires au médecin du travail. La possibilité pour l'assuré de continuer à occuper son poste de travail - au besoin en se réadaptant - ou au contraire, l'obligation d'un changement d'emploi ou de profession et les facultés que peut avoir la victime de se reclasser ou de réapprendre un métier, devront être précisées en particulier du fait de dispositions de la réglementation, comme celles concernant l'aptitude médicale aux divers permis de conduire.

Quant au calcul de la rente il convient de rappeler que les séquelles d'un accident du travail ne sont pas toujours en rapport avec l'importance de la lésion initiale : des lésions, minimes au départ, peuvent laisser des séquelles considérables, et, à l'inverse, des lésions graves peuvent ne laisser que des séquelles minimes ou même aboutir à la guérison.

Le médecin chargé de l'évaluation ne peut donc pas proposer de taux médical, car il se trouve devant un état de guérison. On peut cependant envisager qu'une maladie d'origine professionnelle oblige à un changement de profession, sans lequel la guérison ne serait pas possible, et qu'alors le préjudice résultant de l'inaptitude entraînée par la maladie en cause, soit réparé.

Dans ce cas, il appartient au médecin chargé de l'évaluation de bien mettre en évidence dans ses conclusions la nécessité d'un changement d'emploi.

1. Séquelles résultant de lésions isolées.

Ces séquelles seront appréciées en partant du taux moyen proposé par le barème, éventuellement modifié par des estimations en plus ou en moins résultant de l'état général, de l'âge, ainsi que des facultés physiques et mentales, comme il a été exposé ci-dessus.

2. Infirmités multiples résultant d'un même accident.

On appelle infirmités multiples, celles qui intéressent des membres ou des organes différents.

Lorsque les lésions portant sur des membres différents intéressent une même fonction, les taux estimés doivent s'ajouter, sauf cas expressément précisés au barème.

3. Infirmités antérieures.

L'estimation médicale de l'incapacité doit faire la part de ce qui revient à l'état antérieur, et de ce qui revient à l'accident. Les séquelles rattachables à ce dernier sont seules, en principe, indemnisables. Mais il peut se produire des actions réciproques qui doivent faire l'objet d'une estimation particulière.

a. Il peut arriver qu'un état pathologique antérieur absolument muet soit révélé à l'occasion de l'accident de travail ou de la maladie professionnelle mais qu'il ne soit pas aggravé par les séquelles. Il n'y a aucune raison d'en tenir compte dans l'estimation du taux d'incapacité.

b. L'accident ou la maladie professionnelle peut révéler un état pathologique antérieur et l'aggraver. Il convient alors d'indemniser totalement l'aggravation résultant du traumatisme.

c. Un état pathologique antérieur connu avant l'accident se trouve aggravé par celui-ci. Etant donné que cet état était connu, il est possible d'en faire l'estimation. L'aggravation indemnisable résultant de l'accident ou de la maladie professionnelle sera évaluée en fonction des séquelles présentées qui peuvent être beaucoup plus importantes que celles survenant chez un sujet sain. Un équilibre physiologique précaire, compatible avec une activité donnée, peut se trouver détruit par l'accident ou la maladie professionnelle.

Afin d'évaluer équitablement l'incapacité permanente dont reste atteinte la victime présentant un état pathologique antérieur, le médecin devra se poser trois questions :

1° L'accident a-t-il été sans influence sur l'état antérieur ?

2° Les conséquences de l'accident sont-elles plus graves du fait de l'état antérieur ?

3° L'accident a-t-il aggravé l'état antérieur ?

Il est bien évident que pour que l’employeur (qui est quand même le payeur) puisse apprécier  la régularité du calcul de la rente, il faut que la CPAM communique en premier lieu les éléments du dossier ayant permis d’aboutir à la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie ou de l’accident du travail.

L’article R 143-8 alinéa 2 du code de la sécurité sociale dispose que :

« Dans ce même délai (celui de dix jours suivant la réception de la déclaration de recours devant le tribunal du contentieux de l’incapacité), la caisse est tenue de transmettre au secrétariat les documents médicaux concernant l’affaire et d’en adresser copie au requérant ou, le cas échéant, au médecin qu’il a désigné. »

Ces documents sont (article R441-13 et D461-29) :

1°) la déclaration d'accident et l'attestation de salaire ;

2°) les divers certificats médicaux ;

3°) les constats faits par la caisse primaire ;

4°) les informations parvenues à la caisse de chacune des parties ;

5°) les éléments communiqués par la caisse régionale ;

6°) éventuellement, le rapport de l'expert technique.

7°) La demande motivée de reconnaissance signée par la victime ou ses ayants droit et un questionnaire rempli par un médecin choisi par la victime dont les modèles sont fixés par arrêté ;

8°) L’avis motivé du médecin du travail de la ou des entreprises où la victime a été employée portant notamment sur la maladie et la réalité de l'exposition de celle-ci à un risque professionnel présent dans cette ou ces entreprises ;

9°) Le rapport circonstancié du ou des employeurs de la victime décrivant notamment chaque poste de travail détenu par celle-ci depuis son entrée dans l'entreprise et permettant d'apprécier les conditions d'exposition de la victime à un risque professionnel ;

10°) Le cas échéant les conclusions des enquêtes conduites par les caisses compétentes, dans les conditions du présent livre ;

11°) Le rapport établi par les services du contrôle médical de la caisse primaire d'assurance maladie qui comporte, le cas échéant, le rapport d'évaluation du taux d'incapacité permanente de la victime.

Et bien évidemment en second lieu qu’il faut que la CPAM produise le rapport motivé du médecin chargé de l’évaluation du taux très exactement motivé dans les conditions précédemment rappelées.

Le rapport établi par ce  médecin doit expressément viser et distinguer:

-         Le barème indicatif et indiquer éventuellement les raison qui l’en ont fait s’écarter.

-         La nature de l'infirmité (l'atteinte physique ou mentale de la victime, la diminution de validité qui résulte de la perte ou de l'altération des organes ou des fonctions du corps humain)

-         L'état général. Le médecin adapte en fonction de l'état général, le taux. Il doit en cependant exprimer clairement les raisons. Il devra enfin prendre  en considération l’état antérieur de l’assuré.

-         L'âge. En distinguant les conséquences de l'involution physiologique, de celles résultant d'un état pathologique individualisé. Ces dernières conséquences relèvent de l'état antérieur et doivent être estimées dans le cadre de celui-ci.

-         Facultés physiques et mentales. Il doit être tenu compte des possibilités de l'individu et de l'incidence que peuvent avoir sur elles les séquelles

-         Aptitudes et qualification professionnelles.

-         Séquelles nécessitant une modification dans la situation de l’intéressé

-         Demande éventuelle de renseignements complémentaires au médecin du travail.

Or les CPAM prétendent se dédouaner du respect du principe du contradictoire en communiquant au mieux :

-         La déclaration de maladie professionnelle

-         Le certificat médical initial

-         Le certificat médical final

-         La notification de la consolidation

-         La notification de la rente

-         Le rapport d’IPP

Une telle communication insulte le respect du principe du contradictoire !

Il est de surcroît à observer que les rapports d’incapacités ne sont pas correctement motivés et ne permettent strictement pas aux médecins conseils des employeurs d’opérer une quelconque vérification objective.

En ce comportant comme tel, les CPAM méconnaissent encore non seulement les dispositions du code de procédure civile en matière de respect des droits de la défense, et celles de l’article 6-1 de la convention européenne des droits de l’homme (principe d’égalité des armes), mais aussi, les règles d’administration de la preuve prévues aux articles 1315 et suivants du code civil.

Les dispositions de l’article 132 alinéa 1 du code de procédure civile font encore obligation à « la partie qui fait état d’une pièce (….) à la communiquer à toute autre partie à l’instance ».

En refusant la communication d’un dossier médical complet comportant une décision d’attribution de rente motivée dans les conditions précédemment rappelées, les CPAM font entrave au contrôle du taux d’IPP attribué.

De sorte que le taux doit être déclaré inopposable à l’employeur par la CPAM.